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濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
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濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門：
《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
濟(jì)南市人民政府辦公廳
2014年9月25日
濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立和完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、服務(wù)及相關(guān)監(jiān)督管理等活動(dòng)。
本辦法所稱居民是指本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍之外的下列人員（以下簡稱參保人）：
?。ㄒ唬v濟(jì)各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生（以下簡稱大學(xué)生）；
?。ǘ┲行W(xué)階段在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民（以下簡稱少年兒童）；
?。ㄈ┠隄M18周歲，具有本市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民（以下簡稱成年居民）。在異地退休后戶籍遷入本市的人員除外。
第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則：
?。ㄒ唬﹤€(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，實(shí)行屬地管理；
（二）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，保障水平與籌資水平相適應(yīng)；
?。ㄈ┦屑?jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，以縣（市）區(qū)經(jīng)辦為主。
第四條 市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照職責(zé)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金籌集、基金劃撥工作。衛(wèi)生和計(jì)劃生育、教育、公安、民政、審計(jì)、物價(jià)、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源包括：參保人個(gè)人繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)政府補(bǔ)助資金、基金利息收入、社會(huì)捐助資金、其他渠道籌集的資金等。
第六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為：
?。ㄒ唬﹤€(gè)人繳費(fèi)：大學(xué)生、少年兒童每人每年繳費(fèi)80元；成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。
?。ǘ┱a(bǔ)助按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定共同承擔(dān)，按年度列入財(cái)政預(yù)算，確保及時(shí)、足額撥付到位。
（三）重度殘疾、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等困難人員，以及符合我市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障政策規(guī)定的農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政給予全額補(bǔ)助（其中，成年居民統(tǒng)一按個(gè)人繳費(fèi)一檔標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助）。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體可對(duì)居民參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助，有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予繳費(fèi)補(bǔ)助。
第七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)。每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)期。
參保人在繳費(fèi)期內(nèi)一次性足額繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可按醫(yī)療年度享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 參保人繳費(fèi)后在繳費(fèi)期內(nèi)死亡以及由于參軍、就業(yè)、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等原因，未享受下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)返還當(dāng)年個(gè)人所繳納費(fèi)用。
第九條 在校學(xué)生、在園兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)組織工作。其他符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員以家庭為單位，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第十條 已參加職工社會(huì)保險(xiǎn)的，不得同時(shí)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保人就業(yè)后參加職工社會(huì)保險(xiǎn)，在退休時(shí)達(dá)不到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人累積繳費(fèi)額可以折抵職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。
第十一條 本市建立普通門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌所需資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，單獨(dú)核算與管理。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。
建立居民大病保險(xiǎn)制度，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。
第三章 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶。參保人在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人發(fā)生的門診、住院以及門診規(guī)定病種一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條 參保人按醫(yī)療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日；大學(xué)生的醫(yī)療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月以上參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十四條 參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分），實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。
大學(xué)生住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元。其他參保人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條 參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：
?。ㄒ唬┐髮W(xué)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
?。ǘ┥倌陜和桶匆粰n標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民，在?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%；在其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
?。ㄈ┌炊n標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民，在?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)70%；在其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
第十六條 參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的急診費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。第十七條 參保人需轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，必須符合下列條件：
（一）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的疑難重癥；
（二）經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍未確診的；
（三）接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家提出意見后，報(bào)縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付按?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十八條 參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照第十五條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)減半支付。
第十九條 參保人發(fā)生本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。
第二十一條 符合國家計(jì)劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。
參保人已經(jīng)以生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。
第二十二條 參保人因參軍、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，終止享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)，不再享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十三條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
?。ㄒ唬┮蜻`反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；
?。ǘ┳詺⒆詺垼ň癫〕猓┗蜃砭茖?dǎo)致傷亡的；
?。ㄈ┱?、美容、矯正治療的；
?。ㄋ模┮蛞a(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的；
?。ㄎ澹┰诰惩獍l(fā)生的；
（六）有第三者責(zé)任賠償?shù)模?/p>
?。ㄆ撸┢渌环暇用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。
第二十四條 參保人不得有下列騙取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：
?。ㄒ唬┟坝谩卧靺⒈Ｈ松矸莼蛘呔用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（二）通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
?。ㄈ€(gè)人居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
（四）變賣使用居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；
?。ㄎ澹┢渌_取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。
第四章 管理和監(jiān)督
第二十五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)部門建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式，有效控制費(fèi)用支出水平。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算流程由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第二十七條 建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)調(diào)劑金制度，并逐步向全市統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。調(diào)劑金管理辦法另行制定。
第二十八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并將符合規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍。
參保人首次足額繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)，并發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人同意。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：
?。ㄒ唬┻`反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；
?。ǘ┎扇卧觳v掛床住院、虛假住院或者以偽造、變?cè)熳C明材料等違法手段騙取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
?。ㄈ┦褂镁用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人的醫(yī)療費(fèi)用，或者將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；
?。ㄋ模⒉环铣鋈朐夯蛘咿D(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時(shí)間，造成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；
?。ㄎ澹o正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人支付；
?。┐畵Q藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料或?qū)⒕用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
?。ㄆ撸┢渌_取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者造成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，及時(shí)接受社會(huì)的舉報(bào)投訴。
第三十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，單獨(dú)列賬、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第三十三條 各縣（市）區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)工作需要，建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作組織網(wǎng)絡(luò)，充實(shí)經(jīng)辦工作力量?？h（市）區(qū)按本轄區(qū)參保人數(shù)每人每年2元撥付居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務(wù)水平，確保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要。
第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。
第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）及其工作人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定予以處理。
第五章 附 則
第三十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定，以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門診規(guī)定病種目錄等，并向社會(huì)公布。
第三十七條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府另行安排資金解決。
第三十八條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。